Обзор онлайн-курса по ПрЭП / PrEP — доконтактной профилактике ВИЧ. День 8 из 42.

3 июня 2017

Сегодня мы приступаем ко второму модулю курса PrEParing и обсудим лекцию «ПрЭП и ПЭП (ПКП) для профилактики ВИЧ. Примеры применения». Лекцию прочитала доцент кафедры инфекционных болезней школы медицины Университета Джона Хопкинса (США) доктор Джойс Джоунс (Joyce Leitch Jones).

Начинает лекцию доктор Джоунс с раскрытия конфликтов интересов. У доктора Джоунс нет конфликта интересов, нет персональных действующих контрактов с фармацевтическими компаниями или другими организациями и лекция — независимый обзор лучших практик в области профилактики ВИЧ.

Раскрытие конфликта интересов — неотъемлемая часть научной или научно-популярной лекции в области медицины. Так как конечным людям важно получать честный и современный обзор состояния науки в области, о которой рассказывает или пишет докладчик. Наличие контрактов с отдельными производителями лекарств, медицинских устройств или услуг может искажать реальное положение дел в докладе. Доктор Джоунс такую информацию перед нами раскрыла и мы ей склонны верить.

Начинает Джойс лекцию с рассказа о различиях между предэкспозиционной (доконтактной) профилактикой ВИЧ — ПрЭП — и постэкспозиционной (постконтактной) профилактикой ВИЧ — ПЭП или в российской традиции ПКП. Здесь начинается опять путаница с терминами. Предлагаем в дальнейшем использовать созвучные англоязычным термины ПЭП — постэкспозиционная (постконтактная профилактика) ВИЧ.

Доктор Джоунс произносит и показывает на слайде аббревиатуру нПЭП, «постэкспозиционная (постконтактная) профилактика ВИЧ, не связанная с профессиональным риском» — в американской традиции разделяется профилактика для специалистов, чья работа связана с риском передачи ВИЧ, и профилактика для всех людей. В лекции рассматривается профилактика для всех людей и поэтому мы также будем употреблять термин нПЭП.

ПрЭП

ПрЭп предполагает ежедневный приём антиретровирусного препарата до заражения инфекцией людьми без ВИЧ, которые подвергаются высокому риску получения ВИЧ от другого человека. Для назначения курса ПрЭП врач проверяет, нет ли у человека ВИЧ, и после назначает одну таблетку раз в день для предотвращения возможной передачи ВИЧ в случае опасного контакта. Курс продолжается пока риск передачи ВИЧ высок и пока вирус не обнаруживается в крови.

нПЭП

нПЭП, постэкспозиционная (постконтактная) профилактика ВИЧ, не связанная с профессиональным риском предполагает приём комбинацию антиретровирусных препаратов (АРТ) сразу после опасного контакта с ВИЧ. Такую процедуру выполняют в течение первых 72 часов с момента опасного контакта с ВИЧ, и чем раньше — тем лучше. После назначения нПЭП врач назначит такому человеку приём двух или трёх таблеток в день на протяжении 28 дней. Если врач получит информацию, что пациент в группе высокого риска получения ВИЧ-инфекции, такому пациенту он предложит переключиться на ПрЭП после окончания курса нПЭП.

Рис. 1 — Схема выбора тактики профилактики ВИЧ-инфекции

Далее лектор показывает слайд (рис. 1), на котором изображён алгоритм выбора тактики врача в случае, если к нему на приём попал человек сразу после опасного контакта с ВИЧ. Такой алгоритм отличается от практики назначения ПЭП для медицинских работников и других специалистов, которые в работе вынуждены контактировать с жидкостями организма человека и подвержены риску получения ВИЧ на рабочем месте.

В нашем случае непрофессионального риска, врач сначала определяет — значительный ли риск передачи ВИЧ или незначительный.

Значительный риск передачи ВИЧ включает в себя случаи, когда жидкости организма ВИЧ-положительного человека попадают на части тела человека без ВИЧ. К таким частям тела относятся:

влагалище;
анальный канал и прямая кишка;
глаза;
рот и прочие слизистые;
повреждённая кожа;
подкожное введение;

К опасным жидкостям организма ВИЧ-положительного человека относят:

кровь;
сперму;
влагалищные выделения;
ректальные выделения;
секрет грудных желёз (молоко, молозиво);
другое выделение тела человека, в котором можно разглядеть кровь;

Незначительный риск передачи ВИЧ включает в себя контакт тех же жидкостей с неповреждённой кожей или контакт неопасных жидкостей со слизистыми. Примеры такого контакта с незначительным риском передачи ВИЧ:

контакт слюны со слизистой рта человека;
контакт спермы с неповреждённой кожей;
контакт слёз со слизистой оболочкой глаз;
контакт выделений из носа со слизистыми оболочками носа и рта в случае, если выделения из носа не содержат видимых знаков присутствия крови.

Не важно — был ВИЧ у партнёра или нет, статистика показывает, что средний риск — незначительный.

На схеме видно, что в случае незначительного риска нПЭП назначать не рекомендуется. нПЭП назначают только в случае значительного риска, если прошло менее 72 часов с момента опасного контакта и было известно, что партнёр ВИЧ-положителен.

Случаи, когда опасный контакт произошёл менее, чем 72 часа назад, но ВИЧ-статус партнёра не известен, врач задаёт пациенту дополнительные вопросы и принимает индивидуальное решение — назначать нПЭП или нет.

Далее в лекции предложили рассмотреть пару клинических разборов и подумать самостоятельно — назначать пациенту ПрЭП, нПЭП или не назначать ничего.

В первом случае представлен 24-летний мужчина, у которого один день назад случился секс с тремя мужчинами и двумя женщинами и включал вагинальный секс, оральный и анальный секс как в принимающей, так и в активной позиции без использования презервативов. Мужчина не уверен в ВИЧ-статусе половых партнёров и сообщил, что последний тест на ВИЧ выполнялся один месяц назад современной тест-системой антиген-антитело четвёртого поколения, результат был отрицательным.

Что бы вы порекомендовали этому мужчине? ПрЭП или нПЭП?

Давайте взглянем на алгоритм. У него значительный риск передачи ВИЧ? Конечно да, ведь был контакт полового члена, слизистых оболочек рта и прямой кишки со спермой и вагинальными выделениями. Неизвестно, был ли ВИЧ или нет у его партнёров. С момента контакта прошло менее 72 часов и мы не знаем, был ли ВИЧ в организме пациента на момент половой связи. Алгоритм приводит к индивидуальному подбору стратегии профилактики.

Доктор Джойс предложила подумать, распространён ли ВИЧ в локальном сообществе, которое представляет пациент. Если он живёт в месте, где распространённость ВИЧ высока, Джойс скорее назначила бы нПЭП такому мужчине.

После принятия решения о назначении нПЭП Джойс бы сделала тест на ВИЧ у этого пациента, назначила забор крови для анализа функции печени и на гепатит B, гепатит C, сифилис, гонорею и хламидии. Если бы перед доктором Джойс была женщина, потребовался бы ещё тест на беременность и если беременность бы не обнаружилась — был бы назначен План Б для предотвращения нежелательной беременности из-за риска передачи ВИЧ плоду.

Современная схема нПЭП — комбинация двух антиретровирусных препаратов. Первый -тенофовир дизопроксилфумарат с эмтрицитабином, известный как Трувада. Второй — Ралтегравир или Долутегравир. Потребуется ответственно соблюсти ежедневный режим приёма таблеток на протяжении 28 дней курса нПЭП.

Как Джойс уже отметила, если пациент сохранит опасное поведение после окончания курса нПЭП, ему будет предложено перейти на ПрЭП для снижения риска в будущем.

После доктор Джойс Джоунс представила второй клинический случай.

Вновь 24-летний мужчина, у которого три месяца назад случился секс с тремя мужчинами и двумя женщинами, и включал вагинальный секс, оральный и анальный секс как в принимающей, так и в активной позиции без использования презервативов. Мужчина не уверен в ВИЧ-статусе своих партнёров и сообщил, что последний тест на ВИЧ сделан один месяц назад современной тест-системой антиген-антитело четвёртого поколения, результат был отрицательным.

Что бы вы порекомендовали этому мужчине? ПрЭП или нПЭП?

Опять вернёмся к алгоритму. Как и в первом случае риск значительный, однако пациент обратился за помощью гораздо позднее. Поэтому в данном случае нПЭП не рекомендован.

Но если тест на ВИЧ будет у такого мужчины отрицательным, врач также может порекомендовать ПрЭП. Для этого потребуется задать мужчине несколько вопросов — продолжает ли он или планирует незащищённые половые акты с несколькими партнёрами? Нет ли в его жизни других обстоятельств, которые позволят отнести его в группу высокого риска, таких как приём инъекционных наркотиков, коммерческий секс или постоянные отношения с ВИЧ-позитивным партнёром? Если ответ на один из таких вопросов будет положительным — назначение ПрЭП будет оправданным.

Подведём итоги.

ПрЭП рекомендуется людям всех полов, если:

имеет место разовый либо регулярный секс с ВИЧ-положительным партнёром;
имеется ИППП — бактериальная инфекция, передающаяся половым путём — в недавнем прошлом;
имеется большое число половых партнёров;
в недавнем прошлом имеется эпизод полового акта, при котором презерватив не использовался или использовался неправильно;
человек оказывает секс-услуги на коммерческой основе;
человек употребляет инъекционные наркотики и имеет ВИЧ-позитивного партнёра, также употребляющего наркотики;
человек употребляет инъекционные наркотики и использует общие шприцы;

После того, как врач оценит риски передачи ВИЧ и эти риски будут говорить о необходимости назначения ПрЭП, следующим шагом станет проверка клинической применимости ПрЭП у такого человека.

Лечащему врачу потребуется убедиться, что у пациента нет ВИЧ и отсутствуют симптомы острой ВИЧ-инфекции первой фазы, когда антитела в крови ещё не выявляются. Потребуется также проверить функцию почек, статус гепатита B.

Если противопоказания к назначению ПрЭП не выявлены и пациент согласен обсуждать ПрЭП — врач приступает к следующей фазе консультации. Для этой фазы разработаны клинические рекомендации. В них включены требования к проведению дополнительных тестов, психологического консультирования по снижению вреда. Преподаватели рассмотрят эти рекомендации в следующих лекциях курса PrEParing.

Сегодня рассказ получился длинным, и мы надеемся, что он вам понравился и у вас возникли вопросы. Преподаватели курса PrEParing и мы в команде мобильного приложения для ВИЧ-позитивных Life4me+ хотим, чтобы у вас сложилось чёткое понимание разницы между ПрЭП и нПЭП как методов профилактики ВИЧ-инфекции.

Завтра вас ждёт девятый день курса, это второй день второго модуля, в котором мы ещё глубже погрузимся в методику ПрЭП и обсудим фармакокинетику и фармакодинамику препарата Трувада в организме человека.

Если вы ещё не записались на курс PrEParing на платформе Coursera — никогда не поздно это сделать, просто пройдите по ссылке https://www.coursera.org/learn/prep.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Автор: Лилия Тен