В Нью-Йорке изучили влияние COVID-19 на иммунитет людей с ВИЧ
Время нахождения в больнице людей, живущих с ВИЧ, не отличалось от сроков «отрицательных» пациентов с COVID-19, а уровень смертности между группами в разгар вспышки в Нью-Йорке был сопоставим, следует из данных, представленных в четверг на 23-й Международной конференции по СПИДу (AIDS 2020: Virtual).
Связанное с этим исследование показало, что у людей с ВИЧ уровень воспаления оказался выше, из-за чего их организм был способен вызывать сильную воспалительную реакцию в ответ на коронавирус и не обеспечивал защиты от риска тяжелого протекания COVID-19, несмотря на прием АРВТ.
Исследования показали, что люди с ВИЧ не больше общей популяции подвержены инфицированию SARS-CoV-2, и у них, как правило, не развивается более тяжелое состояние или более высокий риск смерти. Исключением оказалось исследование из Южной Африки, которое выявило рост смертности от COVID-19 среди ВИЧ-позитивных людей в провинции Западный Кейп.
Принимая во внимание, что люди с ВИЧ, по-видимому, имеют равный риск инфицирования SARS-CoV-2 и развития тяжелой формы заболевания, несмотря на некоторую степень угнетенности иммунитета, часть экспертов предположила, что антиретровирусные препараты все же могут оказывать защитное действие на организм пациентов. Вместе с тем, исследования влияния препаратов от ВИЧ на исходы COVID-19 до сих пор не дали однозначных результатов.
Д-р Вирадж Патель из Медицинского колледжа им. Альберта Эйнштейна и системы здравоохранения Монтефиоре в Бронксе, штат Нью-Йорк, провел ретроспективное когортное исследование людей с ВИЧ и без ВИЧ, которые дали положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2, после госпитализации с 10 марта по 11 мая 2020 года. Монтефиоре является крупнейшим поставщиком услуг по ВИЧ-инфекции в Бронксе, обслуживая свыше 4 тыс. человек с ВИЧ в четырех больницах и 21 клинике скорой медицинской помощи.
Расположенный к северу от Бруклина, Бронкс имеет в основном афроамериканское и латиноамериканское население. Более трети жителей района родились за пределами США, а 30% живут в бедности – один из самых высоких показателей в США. Бронкс был одним из эпицентров нью-йоркской вспышки COVID-19, ставшей худшей по показателям как в Америке, так во всем мире: в начале апреля регистрировалось более 300 госпитализаций в день.
Специалисты изучили продолжительность пребывания пациентов в стационаре, интубацию и искусственную вентиляцию легких, развитие острого повреждения почек и смертность. Анализ не учитывал применение препаратов COVID-19, таких как ремдесивир или стероиды.
В анализ были включены 100 ВИЧ-позитивных и 4513 ВИЧ-негативных людей. Чуть более половины из них составляли мужчины, средний возраст составлял 62 и 65 лет соответственно. Примерно 6% были белыми, 40% - чернокожими, такая же доля была и у латиноамериканцев. Большинство из них были на Medicaid (страховка для людей с низким доходом) или Medicare (страховка для пожилых людей), и только около 15% имели частную медицинскую страховку.
Среди людей, живущих с ВИЧ, 94% принимали АРВТ, и 81% имел неопределяемую вирусную нагрузку (ниже 40 копий / мл). Однако примерно у каждого пятого число CD4 было ниже 200 клеток / мм 3, что демонстрировало прогрессивную иммуносупрессию.
Ученые обнаружили, что большинство результатов не отличались между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными пациентами, включая продолжительность пребывания в стационаре (пять дней в обеих группах), частоту острых повреждений почек и вероятность смерти во время госпитализации (22% против 24 % соответственно).
Тем не менее, люди с ВИЧ имели более высокий уровень интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - 21% по сравнению с 14%, что приводило к увеличению риска примерно на 50% - однако разница не достигала порога статистической значимости.
Интересно, что исследование показало, что вероятность интубации и смерти в больнице была выше для людей с вирусной супрессией по сравнению с людьми с определяемым уровнем ВИЧ. На самом деле, никто с неподавленной вирусной нагрузкой не нуждался в интубации и не умер. Люди с определяемой вирусной нагрузкой ВИЧ провели в больнице немного больше времени (семь дней против пяти). Однако в эту группу входило всего 15 человек, поэтому здесь достаточно сложно сделать далеко идущие выводы.
Согласно другому неожиданному открытию, более высокий уровень CD4 до госпитализации был связан с более повышенной вероятностью интубации, но никаких различий в продолжительности пребывания на койках или риске смерти выявлено не было.
Иммунологические характеристики
В отдельном исследовании д-р Джон Си-эн Хо из Медицинской школы Икан на горе Синай в Нью-Йорке изучил клинические и иммунологические характеристики ВИЧ-позитивных людей с COVID-19.
ВИЧ характеризуется хроническим воспалением и различной степенью иммунной дисфункции даже у людей, находящихся на эффективной АРВТ, отметил Хо в своем исследовании. COVID-19 также связан с нарушением функции иммунитета, связанной в том числе со снижением уровня лимфоцитов.
Этот ретроспективный анализ включал разбор данных медицинских карт 93 человек с ВИЧ, которые наблюдались в пяти отделениях неотложной помощи в Нью-Йорке в период с 2 марта по 15 апреля 2020 года и дали положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2.
72% когорты были мужчинами, 41% - чернокожими, 31% - латиноамериканцами, 23% - белыми, средний возраст составлял 58 лет. В данном исследовании не было ВИЧ-отрицательной контрольной группы для сравнения.
Участники имели количество CD4 554 кл / мм3 до постановки диагноза COVID-19 и надир или самый низкий уровень – 320 клеток / мм3. Почти все были на АРВТ, включая 70%, использовавших тенофовир дизопроксилфумарат или тенофовир алафенамид, и 14%, принимавших ингибиторы протеазы атазанавир (Реатаз), дарунавир (Презиста) или лопинавир / ритонавир (Калетра) – средства, которые в некоторых исследованиях показали активность против SARS-CoV2. Более 80% имели неопределяемую вирусную нагрузку (ниже 50 копий / мл).
После помещения в стационар ВИЧ-позитивные люди с COVID-19 имели низкие уровни общих лимфоцитов и пониженное количество CD4 Т-клеток. Напротив, уровни различных воспалительных маркеров были повышены. С-реактивный белок (CRP), фибриноген и D-димер (маркер свертывания крови) были выше нормы.
Участники также имели значительно более высокие, чем обычно, уровни цитокинов, интерлейкина 6 (IL-6), IL-8 и фактора некроза опухоли альфа, но не IL 1b. Чрезмерный уровень цитокинов – известный как цитокиновый шторм – является одним из признаков тяжелого протекания COVID-19, который приводит к повреждению легких и других органов.
Оценивая различия между 19 людьми с ВИЧ, умершими от COVID-19, и 53 людьми без ВИЧ, которые выздоровели, те, кто скончался, имел падение лимфоцитов значительно ниже общего уровня. Они также имели значительно более высокие пиковые уровни CRP, IL-6 и IL-8.
Тем не менее, не было никакой разницы в отношении предварительного диагноза, текущего уровня или количества надира CD4, независимо от того, имели ли они неопределяемый ВИЧ, возраст, пол или индекс массы тела. Другие исследования ВИЧ-негативных групп показали, что пожилой возраст, мужской пол, ожирение и другие сопутствующие заболевания связаны с более тяжелым протеканием COVID-19 и более высокой смертностью.
«В подгруппе людей, живущих с ВИЧ, чаще наблюдались глубокие воспалительные реакции, которые, как было отмечено, коррелируют с плохими результатами у людей без ВИЧ, - отметили специалисты. – Эти данные вызывают обеспокоенность тем, что люди, живущие с ВИЧ, по-прежнему подвержены риску серьезных проявлений COVID-19, несмотря на [прием] АРВТ, а нарушение иммунной регуляции у подгруппы людей, живущих с ВИЧ, связано с худшими исходами».
Добавим, что, по словам д-ра Хо, тестирование на коронавирус, как правило, проводилось среди тяжелых пациентов, поэтому изученная группа не является репрезентативной, а полученные данные не распространяются на всех ВИЧ-позитивных людей с COVID-19.
Кроме того, доля людей с вирусной супрессией была достаточно высокой, поэтому также невозможно провести объективное сравнение между людьми с и без определяемой вирусной нагрузки.