Увеличение шейных лимфоузлов как первый признак туберкулёза у пациента с ВИЧ: клинический случай

Туберкулёз (ТБ) остаётся одной из ведущих причин смерти среди людей с ВИЧ. При снижении уровня CD4 внелёгочные формы ТБ встречаются чаще: примерно у 70% пациентов с CD4 менее 100 клеток/мм³ и примерно у 30% пациентов с CD4 более 300 клеток/мм³. Одним из распространённых вариантов является шейный туберкулёзный лимфаденит. Он может стать первым признаком ВИЧ-инфекции, даже если у пациента нет кашля и других симптомов со стороны лёгких.

Клинический случай

Туберкулёзный лимфаденит — это инфекционное воспаление лимфоузлов, вызванное микобактериями ТБ. Болезнь представляет собой одну из самых частых форм внелёгочного ТБ.

Врачи представили случай 25-летнего мужчины с астмой и хроническим тонзиллитом (длительным воспалением нёбных миндалин). Он обратился из-за отёка правой стороны шеи и челюсти, лихорадки, озноба, ночной потливости, усталости и снижения аппетита. Эти симптомы продолжались 1–2 недели. При этом одышки, кашля с мокротой и боли в груди не было. Сначала врачи предполагали, что отёк может быть связан с инфекцией, заболеванием слюнных желёз или лимфомой. Однако КТ грудной клетки показала множественные мелкие изменения в обоих лёгких, характерные для милиарного ТБ*. КТ шеи выявила увеличенные лимфоузлы с участками распада, особенно с правой стороны. Были также увеличены лимфоузлы над ключицами и рядом с дыхательными путями.

Анализы показали снижение числа лимфоцитов и умеренное снижение уровня натрия. Тесты подтвердили ВИЧ. Количество CD4 составило 174 клетки/мм³, а вирусная нагрузка — 956 000 копий/мл. Анализ на ТБ также был положительным. Несмотря на выраженные изменения в лёгких, уровень кислорода в крови оставался нормальным. Мокроту для исследования получить не удалось, поэтому врачи взяли образец ткани из шейного лимфоузла и провели исследование лёгких с помощью бронхоскопии. Анализ образца из лёгких подтвердил наличие Mycobacterium tuberculosis.

Пациент начал лечение ТБ, а приём АРТ — через 6 недель после начала противотуберкулёзной терапии. После появления лекарственной сыпи профилактику пневмоцистной пневмонии заменили на дапсон 100 мг/день. Примерно через 2 недели после начала АРТ вновь появились отёк шеи и лихорадка, а лимфоузлы увеличились и с другой стороны. При этом вирусная нагрузка снизилась до 2180 копий/мл, а уровень CD4 вырос до 190 клеток/мм³. Такое сочетание расценили как проявление туберкулёзного IRIS — воспалительной реакции, которая может возникать на фоне восстановления иммунитета. Симптомы прошли при наблюдении. Интенсивную фазу лечения ТБ завершили через 60 дней, после чего ещё 4 месяца продолжали терапию рифампицином и изониазидом.

Выводы

Этот случай показывает, что при CD4 ниже 200 клеток/мм³ ТБ может вызывать выраженные изменения в лёгких и лимфоузлах даже при отсутствии кашля. Поэтому при необъяснимом увеличении шейных лимфоузлов, особенно при наличии участков распада, следует рассматривать ТБ и ВИЧ-инфекцию в качестве возможных причин и проводить соответствующее обследование.

*тяжёлая, потенциально опасная для жизни генерализованная форма туберкулёза, которая развивается, когда микобактерии в огромном количестве попадают в кровь и разносятся по всему организму.