CROI 2026: Доконтактная профилактика длительного действия, границы резистентности и внедрение
На Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2026), которая проходит в настоящее время в Денвере (США), состоялась сессия устных докладов, посвящённых доконтактной профилактике ВИЧ. На этой встрече не было представлено ни одного революционного открытия, но важно было другое: эксперты дали технически зрелую оценку того, на каком этапе находится наука о профилактике в 2026 году.
Сессия, включившая 5 связанных между собой докладов, выявила 2 важных момента: исключительную биологическую эффективность препаратов для профилактики и возникающие структурные проблемы.
1. Ислатравир и M184V: важное условие для доконтактной профилактики ВИЧ с помощью одного препарата
Доклиническое исследование имплантата ислатравира (MK-8591) является одним оз наиболее важных докладов на сессии.
При концентрациях в плазме, считающихся клинически значимыми (~1–4 нМ), биоразлагаемые имплантаты обеспечивали полную защиту от повторного ректального воздействия дикого типа SHIV (вирус иммунодефицита обезьян и человека). Однако защита была значительно ослаблена при заражении животных вирусом, несущим мутацию M184V.
Основные результаты:
- 10–20-кратное снижение чувствительности in vitro;
- большинство животных были инфицированы резистентным штаммом;
- статистически значимая разница по сравнению с защитой от вируса дикого типа;
- уровни препарата в плазме и периферических мононуклеарных клетках были сопоставимы в обеих группах заражения.
Важно отметить, что неудача не была обусловлена недостаточной концентрацией препарата: те же концентрации, которые защищали от вируса дикого типа, оказались неэффективны против вируса, содержащего мутацию M184V.
Это смещает фокус проблемы с «адекватности дозировки» на «изменение фармакодинамической мишени».
ВОПРОСЫ
В ходе обсуждения один из участников задал прямой вопрос:
«Если уровень препарата снизится до нижней границы защитного диапазона, исчезнет ли в первую очередь защита от вируса с мутацией M184V?»
Докладчик ответил:
«Используемый нами профилактический порог основан на вирусе дикого типа. Мы пока не знаем, каким будет этот порог для устойчивых вариантов».
Другой участник усомнился в применимости результатов на практике:
«В реальных условиях передачи вирус с M184V имеет сниженную приспособленность. Как эта модель заражения отражает этот экологический баланс?»
Исследователи признали, что различия в приспособленности вируса затрудняют интерпретацию, но подчеркнули, что резистентные варианты передаются и циркулируют в популяциях, получающих лечение.
Ключевой вывод был таким:
Стратегии длительной монотерапии ингибиторами нуклеозидных аналогов для профилактики ВИЧ должны учитывать скорректированные по резистентности фармакодинамические пороги, а не только подавление дикого типа.
2. MK-8527: Ежемесячный пероральный приём PrEP и количественная оценка профилактического эффекта
Презентация MK-8527 указала на прогресс иного рода — менее впечатляющий с биологической точки зрения, но крайне важный стратегически.
Используя интегрированное популяционное фармакокинетическое моделирование на основе данных нескольких исследований фазы 1 и фазы 2, учёные выбрали дозу 11 мг один раз в месяц для испытаний фазы 3.
Выбор был основан на поддержании внутриклеточных концентраций MK-8527-TP выше 0,03 пмоль/миллион PBMC — пороговое значение профилактической эффективности, полученное на основе доклинического моделирования и ранних зависимостей «доза-эффект» у человека.
Исследователи сделали акцент на глубине моделирования:
- 5-камерная фармакокинетическая модель;
- вес включён в качестве ковариаты;
- отсутствие значимых эффектов пола или возраста;
- прогнозируемые защитные минимальные концентрации на 31-й день;
- защитные уровни сохраняются до 38-го дня;
- моделирование адекватной экспозиции во время беременности.
ВОПРОСЫ
Один из участников аудитории сосредоточился на кинетике начала действия:
«Если внутриклеточные уровни так быстро повышаются, могут ли более низкие дозы поддерживать применение препарата в зависимости от события?»
Ответ:
«Текущие разработки сосредоточены на поддержании стабильной ежемесячной концентрации. Альтернативные стратегии потребуют дальнейшей оценки».
В свете предыдущего обсуждения ислатравира вновь был поднят вопрос о резистентности:
«Насколько мы можем быть уверены, что профилактический порог сохраняется при наличии мутаций резистентности?»
Исследователи признали, что моделирование с поправкой на резистентность ещё не полностью разработано.
Таким образом, MK-8527 занимает промежуточную позицию:
- менее инвазивный, чем инъекционная доконтактная профилактика (PrEP);
- более стабильный в плане соблюдения режима лечения, чем ежедневный приём;
- потенциально более масштабируемый в условиях ограниченных ресурсов;
- его успех будет зависеть от того, насколько устойчивым окажется этот фармакокинетический порог в условиях реального вирусологического разнообразия.
3. Исследование ANRS Prévenir: Доказательство эффективности PrEP и её ограничения
Когорта Prévenir представила один из самых убедительных наборов данных о долгосрочной эффективности PrEP, показанных на CROI за последние годы.
- Более 13 000 человеко-лет.
- Общая заболеваемость: 0,11 на 100 человеко-лет.
- Нет различий между ежедневным и разовым приёмом.
- Эквивалентность PrEP, основанной на событиях, в течение почти 4 лет медианного периода наблюдения теперь не вызывает сомнений.
Но истинным переломным моментом стал эпидемиологический анализ, сравнивающий региональные диагнозы в 2015–2016 годах и в 2023–2024 годах:
- −33% среди мужчин, родившихся во Франции и имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ);
- +73% среди МСМ, родившихся за границей;
- +95% среди трансгендерных женщин.
ВОПРОСЫ
Один из эпидемиологов в зале задал уточняющий вопрос:
«Можно ли объяснить региональный спад самим исследованием, или же мы наблюдаем более широкие долгосрочные тенденции?»
Профессор Молина ответил:
«Исследование было разработано не только для оценки эффективности PrEP, но и для содействия его распространению. Мы считаем, что оно внесло свой вклад — но, очевидно, не во всех группах населения».
Другой вопрос касался структурного неравенства:
«Не защищаем ли мы только тех, кто уже имеет доступ к медицинской помощи?»
Вывод был очевиден. Биологически PrEP сработала. Однако полностью перестроить систему ей не удалось.
Поведенческие данные дополнительно подтвердили биологическую эффективность доконтактной профилактики (PrEP): количество незащищённых анальных половых контактов значительно увеличилось за период наблюдения, однако заболеваемость ВИЧ оставалась крайне низкой. Тем не менее, заболеваемость гепатитом С (0,46 на 100 человеко-лет) и очень высокие показатели ИППП указывают на сохранение синдемических моделей риска.
4. PURPOSE 1: Ленакапавир у цисгендерных женщин — почти полная защита
PURPOSE 1 продолжает оставаться одним из важнейших исследований по профилактике в мире.
В обновлённом анализе по итогам рандомизированной слепой фазы:
- 2 случая инфекции среди 2134 участников, получавших ленакапавир;
- частота: 0,07 на 100 человеко-лет;
- значительно более высокая частота в группах сравнения с пероральными препаратами.
- Подробно были представлены данные анализа случаев прорывных инфекций.
Участник C:
- получал инъекции по графику;
- диагноз поставлен на 65-й неделе;
- концентрация ленакапавира на момент постановки диагноза: 44,6 нг/мл;
- ингибирующий коэффициент (IQ4) выше целевого значения.
Это вызвало важный вопрос: «Как может случиться заражение при терапевтических уровнях препарата?»
Ответ на этот вопрос всё ещё находится в стадии исследования. Выдвигаются следующие гипотезы:
- Возникновение инфекции ближе к концу интервала дозирования.
- Превышение вирусной нагрузки фармакологического предела.
- Возможная локальная вариабельность на уровне тканей, не отражающаяся в концентрации в плазме.
Участник D:
- пропущенная инъекция на 52-й неделе;
- диагноз поставлен примерно через 487 дней после последней инъекции;
- концентрация ленакапавира на момент постановки диагноза: 0,65 нг/мл (ниже защитного порога).
ВОПРОСЫ
Один из слушателей спросил:
«Существуют ли демографические или биологические факторы, предсказывающие прорыв инфекции?»
Исследователи ответили:
«На данном этапе не выявлено каких-либо устойчивых отличительных признаков».
Также обсуждалось восприятие сообщества:
«Как участники реагируют на редкие случаи прорывных инфекций?»
Ответ:
«Приемлемость остаётся высокой. Профиль эффективности по-прежнему исключителен».
5. PURPOSE 2: Ленакапавир у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и лиц с различной гендерной идентичностью
Обновлённые данные показали:
- 2 случая инфекции в группе, получавшей ленакапавир, во время первичного анализа;
- дополнительные случаи инфекции во время расширенного наблюдения;
- 12 случаев инфекции в группе, получавшей пероральный тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC).
Выводы остались неизменными: ленакапавир обеспечивает существенно более высокую защиту по сравнению с ежедневной пероральной доконтактной профилактикой.
И вновь анализ прорывных инфекций сконцентрировался на фармакокинетике и соблюдении режима дозирования. На данный момент в этих случаях не было выявлено чётких новых профилей резистентности, однако наблюдение за устойчивостью продолжается.
Единое научное сообщение
Во всех 5 презентациях вырисовывается чёткая иерархия стратегий профилактики:
- Дважды в год инъекционный ленакапавир: наивысшая эффективность.
- Ежемесячный пероральный приём MK-8527: перспективная гибкая альтернатива.
- Ежедневный и по требованию приём TDF/FTC: проверенная, устойчивая, масштабируемая схема.
- Стратегии монотерапии NRTTI (ингибиторы транслокации обратной транскриптазы нуклеозидного типа): чувствительны к резистентности.
Конференция CROI 2026 продемонстрировала, что фармакологическая профилактика больше не является ограничивающим фактором в борьбе с ВИЧ. Вместо этого, ограничивающими факторами являются:
- экология резистентности;
- соблюдение интервалов дозирования;
- структурное неравенство в доступе к препаратам;
- охват населения.
Как заметил один из ведущих исследователей в области профилактики после сессии:
«Биологическая проблема почти решена. Остаётся проблема распределения — лекарств, доступа и доверия».