Популярность PrEP и рост ИППП: есть ли прямая связь?

С 2012 года – момента регистрации в США первого средства для доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции (ДКП, PrEP) Truvada – его использование наряду с признанием высокой эффективности вызывает споры специалистов о влиянии на рост числа инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Как считает ряд эпидемиологов, популярность нового средства, эффективно предотвращающего ВИЧ, в то же время негативно отражается на заболеваемости МСМ, на что указывают данные ряда крупных исследований.

Другие, напротив, говорят, что прямой связи между PrEP и ИППП не прослеживается: есть свидетельства того, что заболеваемость половыми инфекциями в группе МСМ не прекращала расти в течение двадцати лет, тогда как доконтактная профилактика появилась лишь 7 лет назад.

Фиксируемый эпидемиологами всплеск уровня заболеваемости половыми инфекциями, который наблюдается сегодня в большинстве развитых стран, вероятно, имеет комплексную причину, связанную в первую очередь с изменившимися поведенческими установками МСМ, для которых характерно использование рискованных сексуальных практик (прием психоактивных веществ при половом контакте, отказ от презервативов), а также с повышением качества и распространенности скрининга на ИППП, ранее не выявляемые из-за отсутствия симптомов.

Ключевым компонентом эффективного контроля за распространением и борьбой с ИППП является доступная клиническая среда и повсеместный скрининг. Недостаточные усилия в данной области способны повлечь за собой не только общее повышение уровня ИППП, но также стать причиной образования и распространения резистентных форм заболеваний.

За несколько последних лет лечение и профилактика ВИЧ-инфекции шагнули далеко вперед. Одним из главных достижений этого десятилетия по праву считается обнаружение и внедрение в клиническую практику эффективного средства, предотвращающего передачу вируса половым путем. Доконтактная профилактика, как показали исследования, проведенные в США, Великобритании и Австралии, в случае правильного и систематического приема способна снизить риск инфицирования почти на 100%. Это объясняет, почему PrEP приобрел такую популярность среди гомо- и бисексуальных мужчин (МСМ).

Тем не менее, резкое снижение числа новых случаев ВИЧ в группе МСМ, связанное с использованием нового средства, одновременно продемонстрировало первый с момента появления ВИЧ-инфекции в 1980-х годах всплеск бактериальных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Некоторые специалисты склонны объяснять это явление широким использованием PrEP, однако, целый ряд данных указывает на то, что причины повышения уровня ИППП имеют более глубокие корни.

Одним из базовых элементов, формирующих цельную картину эпидемиологии, безусловно, является восприятие людьми бремени того или иного заболевания. За несколько последних десятилетий представление о ВИЧ серьезно изменилось, пройдя путь от страха неизлечимого заболевания (СПИД) до подконтрольной хронической инфекции. Это, как подтверждают данные одного австралийского исследования, оказало крайне сильное влияние на сексуальную жизнь многих МСМ. Ученые говорят, что в период с 1998 по 2006 год (время повсеместного внедрения АРВТ) в группе МСМ резко возросло количество случаев незащищенного анального секса со случайными партнерами.

Между тем, и ряд иных факторов также могли оказать схожее влияние на рост числа новых случаев ИППП. Среди них, например, упрощение поиска половых партнеров (мобильные технологии), распространение групповых и случайных связей, появление доступных психоактивных веществ и практик «химсекса», повышение доступности медицинской помощи.

Рост ИППП, по словам врачей и ученых, вызывает беспокойство по ряду причин. Во-первых, распространение заболеваний связано с большим финансовым бременем. Например, сегодня ИППП обходятся США в $16 млрд ежегодно. При этом увеличение количества случаев половых инфекций способно отбросить нас на десятилетия назад, вернув врожденные и породив лекарственно-устойчивые формы заболеваний.

По оценкам ВОЗ, в 2012 году в группе МСМ было зафиксировано 357 млн случаев заболевания четырьмя наиболее распространенными ИППП: хламидиозом, гонореей, сифилисом и трихомониазом. Ранее глобальные оценки по данным инфекциям не проводились из-за сложностей эпидемиологического надзора. Для проведения комплексных оценок рядом ученых было предложено использовать данные Австралии, Чехии, Дании, Норвегии, Швеции, Великобритании и США.

Частота случаев гонореи среди МСМ в большинстве стран с высоким уровнем дохода продолжает расти и сейчас. Эта динамика может отчасти объясняться повышением уровня скрининга на ИППП.

В отличие от гонореи, число случаев хламидиоза у МСМ по неизвестными причинам остается относительно стабильным.

Рост зарегистрированных случаев сифилиса среди МСМ, напротив, демонстрирует крайне высокие показатели. Так, в 2014 году исследование в штате Орегон в США показало, что более 50% ВИЧ-позитивных МСМ были ко-инфицированы сифилисом.

Исчезнув среди геев и бисексуалов в большинстве промышленно развитых стран мира в 1990-х (менее одного случая МСМ на 100 000 мужчин в Великобритании), сегодня численность пораженных сифилисом вновь возросла. В 2016 году в Великобритании регистрировалось примерно 16 случаев МСМ с ко-инфекцией сифилиса на 100 000 мужчин.

Дания оказалась одной из немногих стран, где уровень заболеваемости сифилисом стабилизировался.

Распространенность некоторых вирусных ИППП, предотвратимых путем прививки также возросла, несмотря на то что в развитых странах также изменилась политика вакцинации.

Поведенческие и структурные изменения

Рост числа ИППП сопровождался постепенными изменениями в сексуальном поведении МСМ, начиная с 2000 года. Позднее этот процесс также включил в себя внедрение и повсеместное распространение PrEP.

Метаанализ 2018 года продемонстрировал, что МСМ, использующие PrEP, имели на 24% более высокий риск инфицирования бактериальными ИППП в сравнении с теми, кто не пользовался доконтактной профилактикой, частично объясняя эту зависимость увеличением числа случайных незащищенных половых связей.

Число случаев анального секса без презервативов среди МСМ постепенно возрастало в течение 20 лет. В начале 1980-х, после обнаружения и описания ВИЧ, а также распространения информации о фатальности исхода для инфицированных лиц, практика незащищенного секса заметно сократилась, и этот сдвиг сопровождался снижением заболеваемости ИППП.

Однако с середины 1990-х годов с распространением АРВТ эта практика постепенно отходит, и заболеваемость половыми инфекциями вновь показывает рост.

Эти изменения были во-многом продиктованы переменами в восприятии серьезности последствий, связанных с ВИЧ, поскольку в 1996 году появляются первые эффективные варианты лечения.

Возрастание числа незащищенных половых контактов произошло также после выхода в 2008 году Швейцарского заявления, в котором сообщалось, что ВИЧ-позитивные пациенты с неопределяемой вирусной нагрузкой не способны передать вирус половым путем. Позднее, в 2016 году эффективность тезиса «лечение как профилактика» была также подтверждена тремя крупными исследованиями (HPTN 052, PARTNER и Opposite Attracts).

Таким образом изменение политики в области профилактики ВИЧ совпало с заметным увеличением числа случаев незащищенного анального секса среди МСМ, и, вероятно, было связано с распространением PrEP и внедрением после 2015 года стратегии «лечение как профилактика».

Периодические опросы среди МСМ из Сиднея и Мельбурна показали, что доля практикующих незащищенный анальный секс со случайными партнерами возросла с 14% в 1996 году до 56% в 2018-м.

Помимо этого, к увеличению численности ИППП также могут быть причастны и некоторые изменения в частоте использования новых сексуальных практик (римминг, фелляция и пр.).

Однако наиболее влиятельным здесь, вероятно, должно считаться появление так называемого «химического секса» (химсекса), предполагающего употребление синтетических веществ (гамма-гидроксибутирата или гамма-бутиролактона, кристаллического метамфетамина и мефедрона) для повышения остроты ощущений при половом контакте.

Наконец, проводя оценку изменений восприятия ВИЧ-инфекции и связанных с этим динамических процессов заболеваемости ИППП, нельзя не учитывать также резких и весьма влиятельных изменений в сфере технологий и телекоммуникаций.

За 30 лет практика нахождения МСМ сексуальных партнеров серьезно эволюционировала. Повсеместное распространение мобильной связи и интернета до предела упростило знакомства среди геев и бисексуалов.

Доля МСМ, использовавших геосоциальные приложения для смартфонов, чтобы найти сексуальных партнеров, резко увеличилось с 23% в 2011 году до 52% в 2018-м (Австралия). При этом заметно сократилось количество тех, кто знакомился через сайты или гей-клубы.

Несмотря на то, что до настоящего времени не проводилось крупных исследований, изучающих данный вопрос, практика показывает, что мужчины использующие мобильные технологии для знакомств имеют больше случайных сексуальных партнеров и подвергаются более высокому риску ИППП.

Меры по борьбе с ИППП

Ключевые меры по снижению уровня распространения половых инфекций должны заключаться в способности сократить темпы передачи ИППП, уменьшить численность случайных незащищенных половых контактов, а также повлиять на время выявления и потенциальной передачи заболевания.

Среди наиболее эффективных мер специалисты выделяют доступность барьерных контрацептивов и вакцинации, базовые медицинские услуги и периодический скрининг.

Успешность реализации мер по профилактике и лечению ИППП в эпоху распространения высокоэффективных средств противодействия ВИЧ потребует оптимизации каждой из них. Без оценки важности шагов заболеваемость ИППП, вероятно, будет продолжать расти во всех группах риска.

Главные критерии при учете эффективности каждой меры – информированность, доступность и систематическое применение.