Агонисты рецепторов GLP-1 на CROI 2026: революция, ажиотаж или начало новой эры?

На конференции CROI 2026, традиционно посвященной антиретровирусной терапии, персистенции вируса и активации иммунной системы, одна из пленарных сессий переключила внимание на другой тип молекулы — такой, которая может гораздо больше, чем просто лечить диабет. В своей лекции «Агонисты рецепторов GLP-1: лекарство от всего?» профессор Тодд Т. Браун из Университета Джонса Хопкинса затронул вопрос, который всё чаще выходит за рамки эндокринологии:

Становимся ли мы свидетелями подлинной терапевтической революции или момента медицинской «иррациональной эйфории»?

За пределами уровня сахара в крови: кардиометаболический сдвиг

Агонисты рецепторов GLP-1 (GLP-1 RA) были разработаны для лечения диабета 2 типа. Их биологический механизм хорошо изучен: они усиливают зависимую от глюкозы секрецию инсулина, подавляют глюкагон, замедляют опорожнение желудка и действуют централизованно, снижая аппетит. В клинических испытаниях такие препараты, как семаглутид и тирзепатид, снижают уровень HbA1c на 2–2,3 процентных пункта — впечатляющий метаболический эффект.

Но контроль уровня глюкозы больше не является главной задачей.

Переломный момент наступил в исследованиях сердечно-сосудистых исходов. В исследовании SELECT семаглутид снизил частоту серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий — инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти — на 20% у людей с установленным сердечно-сосудистым заболеванием. Важно отметить, что лишь около трети этого эффекта можно было объяснить изменениями окружности талии. Вывод очевиден: эти препараты не просто вызывают снижение веса. По-видимому, они изменяют саму сердечно-сосудистую биологию.

В течение десятилетий лечение диабета было сосредоточено в основном на контроле уровня глюкозы в крови. Агонисты рецепторов GLP-1 изменили эту парадигму. Впервые врачи смогли назначать сахароснижающее средство, которое также доказано снижает сердечно-сосудистый риск.

Метаболические эффекты распространяются ещё дальше. В исследованиях ожирения семаглутид вызывает снижение массы тела примерно на 16%, в то время как тирзепатид достигает почти 18% — что в некоторых исследованиях приводит к средней потере веса, приближающейся к 20 килограммам. Эти результаты начинают конкурировать с бариатрической хирургией. Клинические данные показывают улучшение состояния при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, замедление прогрессирования хронической болезни почек, разрешение метаболически ассоциированного стеатогепатита (МАСГ) и значительное снижение — до 64% ​​— тяжести апноэ во сне.

И все же важный научный вопрос остается нерешенным: насколько эти преимущества обусловлены самим снижением веса, и насколько они отражают прямые клеточные и тканеспецифические эффекты сигнализации GLP-1? Если механизм выходит за рамки ожирения, мы можем иметь дело с новым классом системных модуляторов, а не со сложными средствами подавления аппетита.

Воспаление, мозг — и неожиданные горизонты

Одна из наиболее интересных дискуссий на конференции CROI была посвящена воспалению. Агонисты рецепторов GLP-1 в клинических исследованиях неизменно снижают показатели воспаления, такие как С-реактивный белок, на 40–60%. Лишь часть этого снижения может быть объяснена изменениями массы тела или уровня глюкозы, что указывает на внутренние иммунометаболические эффекты.

Для групп населения, живущих с хронической активацией иммунной системы, включая людей с ВИЧ-инфекцией, получающих лечение, это наблюдение особенно интригует. В рандомизированном исследовании семаглутида у лиц с ВИЧ-ассоциированной липогипертрофией участники отметили снижение общего количества жира в организме на 19% и уменьшение висцеральной жировой ткани на 31%. Что еще более поразительно, уровень С-реактивного белка снизился почти на 50%, наряду со снижением уровня интерлейкина-6 и sCD163. Некоторые из этих изменений, по-видимому, частично не зависели от потери жира.

Воспаление является общей нитью, связывающей сердечно-сосудистые заболевания, старение, нейродегенерацию и метаболические нарушения. Если агонисты GLP-1 напрямую влияют на воспалительные процессы, их значимость может выходить далеко за рамки лечения ожирения.

Неврологический аспект добавляет ещё один уровень. Рецепторы GLP-1 экспрессируются в центрах вознаграждения головного мозга, и доклинические исследования показывают снижение стремления к алкоголю, никотину и опиоидам в экспериментах на животных. Появляются первые данные, полученные на людях. В рандомизированном исследовании расстройства, связанного с употреблением алкоголя, еженедельное применение семаглутида снижало потребление алкоголя в лабораторных условиях и тягу к нему, а также уменьшало курение среди курильщиков. В настоящее время проводится более двадцати рандомизированных исследований.

В случае подтверждения, агонисты GLP-1 могут представлять собой новый биологический подход к компульсивному поведению, связанному с вознаграждением, — разработка, которая коренным образом расширит их клиническую сферу применения.

Реальность: устойчивость, старение и доступность

На фоне энтузиазма конференция также представила отрезвляющие реалии. В реальной когорте из более чем 125 000 взрослых, начавших терапию GLP-1, показатели прекращения лечения через год составили 46% среди людей с диабетом и 65% среди людей без диабета. После прекращения лечения наблюдалось быстрое восстановление веса. Недавний метаанализ прогнозирует возвращение к исходному весу примерно через 1,4 года после прекращения приёма новых инкретиновых препаратов, с параллельной потерей кардиометаболических улучшений.

Эти данные подчёркивают важную истину: агонисты рецепторов GLP-1 ведут себя как препараты для лечения хронических заболеваний. Краткосрочное использование с последующим прекращением биологически несовместимо с патофизиологией ожирения. Тем не менее, долгосрочные стратегии поддержания остаются неопределенными.

Учёт жизненного цикла ещё больше усложняет ситуацию. Пожилые люди — особенно старше 75 лет — недостаточно представлены в крупных клинических исследованиях. Снижение мышечной массы, включая уменьшение объёма поясничной мышцы примерно на 9% в некоторых анализах, поднимает вопросы о хрупкости и саркопении. Плотность костной ткани и риск переломов требуют дополнительных данных. В то же время, обсервационные исследования предполагают снижение частоты возникновения деменции до 45% среди пользователей GLP-1, хотя недавние исследования болезни Альцгеймера дали противоречивые результаты. Взаимодействие между сигнализацией GLP-1 и биологическим старением остаётся открытой областью исследований.

В глобальном масштабе последствия огромны. Примерно 27% населения мира могут соответствовать критериям для терапии GLP-1. Однако нынешние производственные мощности покроют лишь небольшую часть потребностей. Истечение срока действия патентов в нескольких странах, начиная с 2026 года, новые пероральные формы и более шестидесяти разрабатываемых соединений на основе GLP-1 могут расширить доступ — но без скоординированной политики неравенство может усилиться.

Трансформация — но не панацея

Итак, являются ли агонисты рецепторов GLP-1 лекарством от всего?

Послание с конференции CROI 2026 не было ни наивным, ни пренебрежительным. Эти препараты изменили подход к лечению диабета и ожирения и ввели новую кардиометаболическую парадигму. Они демонстрируют многообещающие результаты в модуляции воспаления, лечении зависимостей и, возможно, нейродегенеративных заболеваниях. Но они не являются универсальными решениями, и их долгосрочная безопасность, устойчивость и доступность остаются нерешенными вопросами.

Возможно, наиболее точный вывод таков: мы не достигли пика терапии GLP-1 — мы находимся в начале понимания её системных последствий.

Энтузиазм кажется рациональным. Теперь задача состоит в том, чтобы он оставался основанным на доказательствах, а не на ажиотаже.