Туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью у пациента с ВИЧ: клинический случай

Специалисты из США описали случай лечения туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) у пациента, которому параллельно поставили диагноз ВИЧ и сифилис. Подробности опубликованы в журнале Cureus.

По словам экспертов, лечение коинфекции ВИЧ и МЛУ-ТБ является сложной задачей. Риск смертности у этой группы пациентов в 4 раза выше, чем у людей без ВИЧ. Основные проблемы, с которыми приходится сталкиваться:

• лекарственное взаимодействие;
• риск воспалительного синдрома восстановления иммунитета;
• сроки начала антиретровирусной терапии (АРТ).

У пациентов с числом клеток CD4 менее 50, ранее не получавших АРТ, лечение ВИЧ следует начинать в течение 2 недель после начала противотуберкулёзной терапии, если туберкулёзный менингит не находится в дифференциальной фазе. И в течение 8 недель у пациентов с более высоким числом CD4.

Клинический случай

В июле 2022 года 30-летний мужчина из Венесуэлы обратился в отделение неотложной помощи больницы в Нью-Йорке с жалобами на кашель, лихорадку, озноб, потерю веса в течение двух месяцев. Таких симптомов, как боль в груди, одышка, кровохарканье – не было. Мужчина не принимал никаких лекарств, не употреблял алкоголь и запрещённые препараты, но выкуривал по 3 сигареты в день в течение последних 10 лет.

Обследование и рентгенограмма выявили у пациента туберкулёз лёгких. Также анализы дали положительный результат на ВИЧ и сифилис. Его госпитализировали.

В качестве терапии ТБ пациенту назначили рифабутин, изониазид, этамбутол, пиразинамид и пиридоксин (витамин B6). А для лечения латентного сифилиса - пенициллин G бензатин. Антиретровирусная терапия была отложена на время оценки переносимости противотуберкулёзных препаратов.

Спустя несколько дней улучшений не было. Повторные мазки на туберкулёз были положительные. Анализ молекулярной ДНК мокроты показал наличие микобакторий туберкулёза с генными мутациями, устойчивыми к рифампину и изониазиду.

Отделение по борьбе с туберкулезом Департамента здравоохранения Нью-Йорка рекомендовало прекратить приём рифабутина и добавить в план лечения амикацин, левофлоксацин и циклосерин. 

После двух недель хорошо переносимого противотуберкулезного лечения было принято решение начать антиретровирусную терапию ВИЧ: пациенту добавили схему биктегравир/ эмтрицитабин/ тенофовира алафенамид. 

Через две недели мазки на туберкулёз оставались положительными. Тест показал устойчивость к рифампину, изониазиду, этамбутолу, пиразинамиду и чувствительность к амикацину, циклосерину и фторхинолонам. Эти результаты специалисты клиники обсудили с фтизиатрами Министерства здравоохранения, которые рекомендовали заменить текущее лечение на бедаквилин, претонамид. 

После замены терапии пациент пошёл на поправку. Спустя 5 недель мазки были отрицательные. По мнению специалистов, подавленная вирусная нагрузка и довольно хорошее количество клеток CD4 «должны увеличить шансы на благоприятный исход».